FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN - CAMPAÑA DE VACUNACIÓN POSTRADOS COVID-19 2021 (SOLO 1° DOSIS)

 

  • Los equipos de vacunación certificarán con su cédula de identidad que la información entregada sea correcta y si efectivamente le corresponde la 1° dosis.
  • Solo se vacunará a un (1) cuidador principal por paciente postrado correctamente inscrito.
  • Definición de la persona postrada: Es aquella que requiere de apoyo y supervisión total en TODAS las Actividades de la Vida Diaria (aseo personal, bañarse, comer, usar el retrete, vestirse, control de heces, control de orina, desplazamiento).

 

Datos Personales del Postulante
Fecha de Nacimiento(*) Años
(*)
(*)